Rahim İçi Yapışıklık (Asherman Sendromu) Tedavisi

Asherman sendromu, rahim iç yüzeyinde (endometriumda) oluşan yapışıklıkların rahim duvarlarını birbirine yapıştırarak rahim boşluğunu kısmen ya da tamamen kapatmasıdır. Tıp diliyle "intrauterin adezyon" olarak da geçer. Genellikle bir önceki rahim içi cerrahi girişim — özellikle gebelik sonrası küretaj — sonrasında gelişir. Hasta sıklıkla ya regl miktarının azalmasıyla ya da gebelik kalmamasıyla muayeneye gelir.

Bu sendromun en kritik özelliği sessiz seyredebilmesidir. Hafif yapışıklıklar adetleri biraz azaltabilir, hasta bunun bir sorun olduğunun farkına varmaz. Ancak rahim duvarları birbirine yapıştığında embriyo tutunacak yer bulamaz; sonuçta tekrarlayan başarısız tüp bebek transferleri ya da doğal yolla gebe kalamamak gibi tablolar ortaya çıkar.

Neden gelişir? En sık nedenler

Asherman'ın altında yatan ortak nokta endometrium tabakasının taban kısmının (bazal tabakanın) hasar görmesidir. Endometrium iki tabakadan oluşur: yüzeyel tabaka her ay dökülüp yenilenir, derin bazal tabaka ise yenilenmenin kaynağıdır. Bazal tabaka zedelendiğinde endometrium yenilenemez, yerini fibrotik (yapışkan) doku alır.

En sık neden gebelik sonrası uygulanan küretajdır. Düşük sonrası ya da doğum sonrası rahimde kalan parça temizlemek için yapılan küretaj eğer agresif uygulanırsa endometriumun bazal tabakasını yaralar. Tek bir küretaj sonrası Asherman riski %1-3 civarındayken birden fazla küretajda risk %15-25'e çıkar.

Diğer nedenler şunlardır: rahim içi cerrahi girişimler (miyom alımı, septum cerrahisi, polip alımı), rahim enfeksiyonları (özellikle tüberküloz endometriti), doğum sonrası şiddetli enfeksiyonlar, sezaryen sonrası komplikasyonlar.

Belirtiler: Adet azalması, infertilite, ağrı

Asherman'ın klasik üçlüsü vardır: adet miktarının belirgin azalması ya da tamamen kesilmesi (hipomenore/amenore), gebe kalamamak ya da tekrarlayan düşükler, döngüsel pelvik ağrı. Bu üçü birlikte göründüğünde tablo neredeyse kesin işaret eder.

Adet azalmasının nedeni endometriumun yenilenebilen kısmının küçülmesidir. Yapışıklıklar serviksin (rahim ağzının) üzerine yerleşmişse adet kanı dışarı çıkamaz, rahim içinde birikir; bu da her ay döngüsel olarak gelen alt karın ağrısına neden olur. Hasta adetinin geldiğini hissederse de kan göremediğinden bilemez.

Bazı kadınlarda yapışıklık fokal (kısmi) ve adet düzeni tamamen normaldir; tek bulgu gebe kalamamaktır. Bu yüzden infertilite incelemesinde rahim boşluğu mutlaka değerlendirilir.

Tanı: Histeroskopi altın standarttır

Asherman sendromu şüphesinde transvajinal ultrasonografi yapılır; endometrium tabakası incedir, normalde olması gereken homojen yapı kaybolmuştur, yer yer hipoekoik bantlar görülür. Histerosalpingografi (HSG) ile rahmin içi grafiyle değerlendirilir; rahim boşluğu küçülmüş, düzensiz dolma defektleri görülebilir.

Ancak kesin tanı yöntemi histeroskopidir. Histeroskopi sırasında ince bir kamera serviksten geçirilir, rahim içi doğrudan görülür. Yapışıklıkların yeri, kalınlığı, türü (hafif film yapışıklık mı, kalın fibrotik bant mı, tam kapanma mı) net olarak değerlendirilir. Aynı seansta tedaviye geçilebilir.

Asherman sendromunun European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE) sınıflaması beş evrede yapılır; Evre 1 ince film yapışıklıklarken Evre 5 rahim boşluğunun tamamen kaybolduğu durumdur.

Tedavi: Histeroskopik adezyolizis

Asherman tedavisinde temel yöntem histeroskopik adezyolizis adı verilen, yapışıklıkların histeroskopi eşliğinde kesilerek serbestleştirilmesi işlemidir. Mikroskopik makaslar, monopolar/bipolar elektrod ya da lazer kullanılır. Cerrahın deneyimi sonucu doğrudan etkiler; çünkü tedavi sırasında rahim duvarına yeni hasar verilirse yapışıklık daha şiddetli geri dönebilir.

İşlem sonrası en kritik aşama rahim duvarlarının iyileşme sürecinde tekrar yapışmaması için alınan önlemlerdir. Bunun için birkaç farklı yöntem kullanılır:

• Foley kateter ya da rahim içi balon yerleştirilmesi (1-7 gün süreyle)
• Rahim içi araç (RİA) takılması
• Hyaluronik asit içeren jeller
• İsteğe bağlı yüksek doz östrojen tedavisi (endometriumun yenilenmesini hızlandırmak için)

İşlem sonrası hasta 2-3 ay östrojen + progesteron kombinasyonu kullanır; endometrium yenilenmesi takip edilir. Kontrol histeroskopisi 1-3 ay sonra yapılarak tekrar yapışıklık olup olmadığı doğrulanır. Ağır vakalarda 2-3 seans cerrahi gerekebilir.

Tedaviden sonra gebelik şansı nedir?

Tedavi başarısı yapışıklığın derecesine bağlıdır. Hafif (Evre 1-2) Asherman sonrası gebelik oranı %80-90'a ulaşırken, ağır (Evre 4-5) Asherman'da bu oran %20-30'a düşer. Adet düzeninin geri gelmesi tedavinin başarısının ilk göstergesidir.

Asherman tedavisi sonrası gebe kalan kadınlar yüksek riskli gebelik kategorisindedir. Plasenta accreta (plasentanın rahime anormal yapışması), erken doğum, plasenta previa, intrauterin gelişim geriliği gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu nedenle gebelikleri perinatoloji deneyimli ekiple takip edilmelidir.

Ağır vakalarda standart tedaviler yetersiz kaldığında deneysel yöntemler — kök hücre tedavisi, PRP (trombositten zengin plazma) uygulaması, otolog endometrial hücre nakli — bazı merkezlerde uygulanmaktadır; ancak bu yaklaşımlar henüz standart kabul görmüş değildir.

Önlem: Tekrarlamayı önlemek

Asherman bir kez geçirilmişse ileride yapılacak her rahim içi girişim çok daha dikkatli olmalıdır. Yeni bir küretaj kararı çok titiz alınmalı, mümkünse medikal tahliye (ilaçla) tercih edilmeli, gerekiyorsa histeroskopi eşliğinde — yani direkt görerek — yapılmalıdır.

Düşük sonrası "rutin küretaj" anlayışı artık geride kaldı; günümüzde misoprostol ile medikal tahliye veya bekleme yönetimi öncelikli olarak değerlendirilir. Cerrahi gerekiyorsa körlemesine değil, görüntüleme ya da histeroskopi eşliğinde yapılması Asherman riskini büyük ölçüde azaltır.

Polikliniğe en sık gelen üç soru

"Adetim azaldı ama gebe kalmaya çalışmıyorum, yine de tedavi gerekir mi?" Hafif yapışıklık, semptom vermediği sürece bekleme stratejisiyle yönetilebilir. Ancak ileride çocuk düşünülüyorsa erken tedavi başarı oranını artırır.

"Tüp bebek başarısızlığı sonrası rahmime histeroskopi yapılması şart mı?" Tekrarlayan başarısız transferlerde rahim boşluğunun mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Asherman bu durumların önemli bir nedenidir ve tedavi sonrası başarı dramatik biçimde artar.

"Asherman tedavisi sonrası ne kadar bekleyip gebe kalmaya çalışmalıyım?" Genellikle 2-3 menstrüel siklus sonrası, kontrol histeroskopisi temizse gebeliğe izin verilir. Çok ağır tedavilerde bu süre uzatılabilir.

Ankara'daysanız ve adet azalması, gebe kalamama şikayetiniz varsa

Asherman sendromunun tanısı atlandığı sürece her tedavi başarısız olur. Çukurambar'daki Prof. Dr. Aydan Biri'nin kliniğinde adet düzensizliği ve infertilite şikayetiyle gelen her hastada rahim boşluğu detaylı değerlendirilir; histeroskopik tanı ve aynı seansta yapılan adezyolizis cerrahisi tek seansta planlanır. 35 yıllık histeroskopik cerrahi deneyimi, hassas bir işlemde tedavi başarısını ve sonraki gebelik şansını maksimuma çıkartır.

Randevu için: 0312 911 77 77  |  WhatsApp: 0538 682 61 19

İlgili konular: infertilite, tüp bebek tedavisi, adet düzensizliği, laparoskopik cerrahi.

Bu yazı, ESGE Asherman Syndrome Guidelines, AAGL Practice Report ve Türk Jinekolojik Endoskopi Derneği önerileri baz alınarak hazırlanmıştır. Bilgiler genel niteliktedir; tanı ve tedavi için hekiminize başvurunuz.